入力内容確認
まずはここから
これまで大切にしてきたこと
これから大事にしたいこと
いのちに対する考え方
どんなふうに過ごしたいか…
これから誰とどこでどのように過ごしたいか
どこでどのような介護を受けたいか
口から食べられなくなったときの希望
誰に看取られたいか
最期まであなたが自分らしく生きるための医療・介護について…
信頼できる人って誰？
具体的なお名前と間柄をご記入ください。
あなたが受ける医療や介護についての話し合いに、あなたご自身の代わりに参加してほしいと思っていることを、ご本人に直接伝えていますか？
伝えた時期
年 月 日
伝えた方の氏名
備考欄
あなたのことを書いてみましょう
| 記入日 | 年 月 日 |
|---|
| 氏名 | |
|---|---|
| フリガナ | |
| 性別 | |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 住所フリガナ | |
| 住所 |
〒 |
| 血液型 | |
| アレルギー |
|
| 緊急連絡先1 | |
|---|---|
| フリガナ | |
| 続柄 | |
| 電話番号 |
| 緊急連絡先2 | |
|---|---|
| フリガナ | |
| 続柄 | |
| 電話番号 |
| かかりつけ医療機関 | |
|---|---|
| かかりつけ医師 | |
| かかりつけ医連絡先 |
| 治療中の病気 | |
|---|---|
| 服用中の薬 | |
| 救急隊への伝言 |
ＡＣＰは繰り返し行うことが大切です
作成回数：
| 日付 | 年 月 日 |
|---|---|
| 一緒にＡＣＰを行った人 | |
| 内容を共有した/する予定の人 |
確認事項
- 入力内容の確認が完了したら、PDFファイルを作成して保存しましょう。
- PDF作成後、メールやLINEにPDFが表示されるURLを送ることもできます。
- 家族や大切な人と今回の内容を共有しておきましょう。
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